申请劳动能力鉴定申请书一般包含申请人基本信息、被申请人信息、请求事项、事实与理由、落款等内容。

以下为撰写劳动能力鉴定申请书的具体介绍。

标题:一般为“劳动能力鉴定申请书”,置于页面首行居中位置,字体可适当加大,以突出显示。

申请人信息:需详细写明申请人的姓名、性别、年龄、民族、联系电话、联系地址、身份证号等。这些信息要确保准确无误,以便鉴定机构能及时与申请人取得联系。例如,申请人姓名张三,性别男,年龄35岁,民族汉,联系电话138xxxx5678,联系地址为XX市XX区XX路XX号,身份证号为12345619880101XXXX。

被申请人信息(如果有):通常为用人单位,要写清单位名称、单位地址、法定代表人姓名及联系电话。比如,单位名称为XX有限公司,单位地址是XX市XX区XX工业园区XX号,法定代表人李四,联系电话010 - 87654321。

请求事项:明确写出申请劳动能力鉴定的具体请求,如“请求对申请人因[工伤事故具体情况]导致的伤害进行劳动能力鉴定”。

事实与理由:这部分是重点内容。要详细描述工伤发生的时间、地点、经过。例如,在2024年5月10日上午10时左右,申请人在单位车间操作机器时,因机器突发故障,导致右手被卷入机器中受伤。之后说明治疗情况,包括在哪些医院接受治疗,治疗的大致过程和目前的病情状况。如受伤后立即被送往XX医院救治,经过手术和一段时间的住院治疗,目前右手功能仍严重受限,无法正常握拳和伸展。同时,需提及已完成的工伤认定情况,如已于2024年6月15日被XX市人力资源和社会保障局认定为工伤,现根据相关规定申请劳动能力鉴定。

落款:申请人签名并注明申请日期。

此外,在提交申请书时,还需按照鉴定机构的要求附上相关材料,如工伤认定决定书、医院诊断证明、病历等,以确保申请流程顺利进行。

申请劳动能力鉴定申请书怎么写(0)

法律依据:

《工伤保险条例》 第二十三条

劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

《工伤保险条例》 第二十五条

设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组,由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。