医疗骗保行为包括参保人、医疗机构等不同主体实施的多种违规行为,如参保人使用他人医保卡就医、医疗机构虚开费用等。
医疗骗保是一种严重的违法行为,破坏了医保制度的公平性和可持续性。以下是不同主体常见的医疗骗保行为。
参保人方面:一是将本人的社保卡转借他人就医,这种行为使得医保基金被用于非参保人本人的医疗费用支付,违反了医保的专款专用原则。二是冒用他人的社保卡就医并报销费用,这是明显的欺诈行为,骗取了本不属于自己的医保报销金额。三是伪造、涂改医疗票据、处方、病历等资料进行虚假报销,通过虚构医疗事实来获取医保基金。四是在不同医疗机构重复报销同一笔医疗费用,试图从医保基金中获取额外的补偿。
医疗机构方面:首先是虚开医疗费用,也就是在患者实际未接受某些检查、治疗或使用某些药品的情况下,却在收费清单中列出相应项目,骗取医保基金。其次是分解收费,把一个完整的医疗服务项目拆分成多个小项目分别收费,从而增加收费金额,套取医保资金。再者是过度医疗,包括过度检查、过度治疗和过度用药等,例如进行不必要的大型检查、使用高价但并非必需的药品等,造成医保基金的浪费和不合理支出。另外,医疗机构诱导参保人住院、挂床住院也是常见的骗保行为,即让不需要住院的参保人住院,或者参保人实际不在医院住院却按住院标准报销费用。
其他相关主体方面:医保经办机构工作人员与参保人、医疗机构勾结,故意违规办理医保报销手续,也是医疗骗保的一种形式。药品经营单位串换药品,将医保目录内药品换成非医保目录药品或其他物品给参保人,再以医保目录内药品进行报销,同样属于骗保行为。这些行为都严重损害了医保基金的安全和广大参保人的利益。

法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》 第八十七条
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。




