工伤认定不上，医疗费的承担需根据具体情况确定，可能由职工自行承担，也可能根据导致伤害的不同原因，由侵权人、医疗保险基金等承担。

如果是因职工自身原因，不存在其他侵权人等情况，且不符合工伤认定条件，那么医疗费一般由职工自己承担。职工在工作中可能因自身不小心等因素受伤，但这种情况未达到工伤认定的标准，例如职工在工作时间私自做与工作无关的事情导致受伤，就难以认定为工伤，此时职工通常需自行负担医疗费用。

如果是由第三人侵权导致职工受伤，即使工伤认定不上，那么根据《民法典》等相关法律规定，侵权人应当承担赔偿责任，医疗费应由侵权人承担。比如，职工在工作场所被前来寻衅滋事的第三人打伤，侵权的第三人要对职工的医疗费等损失进行赔偿。职工可以通过协商、调解或者向法院提起民事诉讼等方式要求侵权人支付医疗费。

若职工参加了基本医疗保险，按照《社会保险法》的规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，可从基本医疗保险基金中支付。即使工伤认定不上，只要符合医保报销条件，职工可以申请医保报销部分医疗费。

另外，在一些情况下，如果职工所在单位存在一定过错，虽然不构成工伤，但根据公平原则等，单位可能也需要承担一定的补偿责任。例如，单位的工作环境存在一些明显的安全隐患，但未达到足以认定工伤的程度，单位可能需要对职工给予适当的经济补偿来支付部分医疗费。总之，工伤认定不上时医疗费的承担要综合多方面因素来确定。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

《中华人民共和国社会保险法》 第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。