上班期间发生工伤的报销需依次完成工伤认定、劳动能力鉴定(如需),再根据认定结果和伤残等级,由工伤保险基金或用人单位按规定报销医疗费用、康复费用等相关支出,具体流程需遵循法定时限和材料要求。

工伤报销的核心前提是依法完成工伤认定,后续报销流程和待遇标准均以此为基础。根据《工伤保险条例》规定,职工因工作原因受到事故伤害或患职业病,经工伤认定后可享受工伤保险待遇,报销相关费用需按以下步骤操作:

一、工伤认定:报销的法定前提

工伤认定是确认事故是否属于工伤的法定程序,需在规定时限内申请。用人单位应在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请;若用人单位未按时申请,工伤职工或其近亲属、工会组织可在1年内直接申请。申请时需提交以下材料:工伤认定申请表(社保部门提供模板)、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料(如劳动合同、工资流水)、医疗诊断证明或职业病诊断证明书。社保部门受理后,一般在60日内作出工伤认定决定,认定书是后续报销的核心凭证。

二、劳动能力鉴定:确定伤残待遇的依据

若工伤导致职工残疾、影响劳动能力,需在伤情相对稳定后(通常治疗终结3-6个月),向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。鉴定内容包括伤残等级(1-10级,1级最重)、生活自理障碍程度等。申请材料需包含工伤认定决定书、医疗终结证明、身份证等。鉴定结论将直接影响一次性伤残补助金、伤残津贴等待遇的计算,是部分工伤报销项目的必要依据。

三、明确报销范围:区分基金与单位支付责任

工伤报销费用分为工伤保险基金支付和用人单位支付两类,需严格区分避免混淆:

1. 工伤保险基金支付范围:包括治疗工伤的医疗费用(符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的部分)、康复费用、住院伙食补助费、到统筹地区以外就医的交通食宿费、安装配置伤残辅助器具所需费用(如轮椅、假肢)、生活不能自理的护理费(经鉴定达到生活自理障碍等级)、一次性伤残补助金(1-10级伤残)、一次性医疗补助金(5-10级伤残解除劳动关系时)等。

2. 用人单位支付范围:包括停工留薪期内的工资福利待遇(按原工资标准,一般不超过12个月,伤情严重可延长但需经鉴定)、五级、六级伤残职工的伤残津贴(单位难以安排工作时)、一次性伤残就业补助金(5-10级伤残解除劳动关系时)等。

四、报销流程:根据费用垫付主体申请

报销流程因费用垫付主体不同略有差异:

1. 单位垫付费用:用人单位已垫付工伤医疗、康复等费用的,在取得工伤认定决定书后,可向当地社保经办机构提交报销申请,需提供费用票据原件、费用清单、工伤认定决定书、医疗诊断证明等材料,社保部门审核通过后将报销款拨付至用人单位账户。

2. 个人垫付费用:用人单位未垫付费用,由工伤职工或其亲属垫付的,职工可凭工伤认定决定书、本人身份证、费用票据、清单等材料,直接向社保经办机构申请报销,审核通过后报销款拨付至职工个人账户。

需注意,非工伤保险目录内的费用(如自费药品、超标准检查)不予报销,需由个人或用人单位协商承担。

五、关键注意事项:避免影响报销权益

1. 及时申请认定:超过1年申请工伤认定的,社保部门可能不予受理,导致无法报销,需特别注意时限。

2. 保留完整证据:医疗票据、费用清单、诊断证明、事故现场证据(如目击证人、事故记录)等需妥善保存,作为认定和报销的依据。

3. 拒绝不合理要求:用人单位以“未参保”“试用期”为由拒绝申请工伤认定或报销的,职工可向劳动监察部门投诉或申请劳动仲裁,依法维权(未参保的工伤待遇由用人单位全额承担,《工伤保险条例》第62条)。

综上,工伤报销需以工伤认定为核心,按法定流程提交材料,明确费用支付主体和范围,及时维护自身权益。涉及伤残的需完成劳动能力鉴定,确保伤残待遇足额享受。

上班期间工伤怎么报销的(0)

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》 第三十八条

因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金。