伤残鉴定申请书需包含申请人基本信息、申请事项、事实与理由、受文单位、申请人签名及日期等内容,语言应规范、条理要清晰。
一、标题 一般直接写“伤残鉴定申请书”,字体可适当加大加粗,以突出主题。
二、申请人基本信息 要写明申请人的姓名、性别、民族、出生年月、身份证号、联系电话、住址等详细信息。这些信息有助于鉴定机构准确识别申请人身份,在后续流程中进行有效沟通。例如,“申请人:张三,男,汉族,[具体出生年月]出生,身份证号:[具体号码],联系电话:[电话号码],住址:[详细地址]”。
三、申请事项 明确写出申请进行伤残鉴定的具体内容,比如“申请对申请人因[具体事故原因]导致的[受伤部位]损伤进行伤残等级鉴定”。这是申请书的核心内容之一,让鉴定机构清楚知晓申请人的诉求。
四、事实与理由 详细阐述事故发生的经过、时间、地点等情况。比如,“[具体日期],申请人在[具体地点]因[具体事故情况]受伤,随后被送往[医院名称]进行治疗,诊断为[具体伤情]。目前,申请人的伤情已基本稳定,但因受伤部位功能受限,对日常生活和工作造成了严重影响,故申请进行伤残鉴定,以确定伤残等级,维护自身合法权益”。要提供相关的证据线索,如医院的诊断证明、病历、检查报告等,以增强申请的可信度和说服力。
五、受文单位 写明申请提交的具体鉴定机构名称,如“此致 [具体伤残鉴定机构名称]”。
六、申请人签名及日期 申请人需亲笔签名,并注明申请的具体日期,这表示申请人对申请内容的认可和负责。
在书写申请书时,语言要规范、准确,避免使用模糊、歧义的表述。同时,要确保申请书内容真实可靠,不得提供虚假信息。如果不确定具体的书写要求,也可以向相关的鉴定机构进行咨询,以获取更准确的指导。
法律依据:
《工伤保险条例》 第二十三条
劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
《工伤保险条例》 第二十五条
设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组,由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。